PROSTAT BÜYÜMESİNİN (BPH) AMELİYATLA TEDAVİSİ VE HOLEP AMELİYATI

PROSTAT  her erkekte, idrar kesesinin çıkışında bulunan, kestane büyüklüğünde bir salgı bezidir. İdrar yolu prostatın içinden geçer. Prostatı oluşturan salgı bezleri ve sperm kanalları prostatın içinden geçen idrar yoluna açılırlar. Ergenlik çağından önce aktif olmayan prostat ergenlik çağından başlayarak faaliyete geçer. Prostat salgısı spermin sıvılaşmasını sağlar.

Prostatın Büyümesi:  40-50 yaşlarından sonra prostatın içindeki idrar yolunun (buna prostatik üretra denir) prostata benzeyen bir doku büyümeye başlar. Bu büyüme, derecesine göre idrar yolunu sıkıştırmaya başlar. Büyüyen bu dokuya adenom denir ve büyüdükçe hastanın kendi prostatını da dışarı doğru iter. Hastanın kendi prostatı bu adenomun etrafını saran bir kapsül halini alır. Buna bağlı olarak da hasta eskisine göre daha zayıf idrar yapmaya başlar. Büyüme olayı genellikle seneler içinde olduğundan, hastalar bu zayıflamayı farketmeyebilirler.

Büyüyen adenom ile hastanın kapsül haline gelmiş kendi prostatı birbirine kaynaşmaz aralarında klivaj denilen bir temas alanı vardır. İşte bu klivaj ileride anlatılacak adenomun HoLEP  ameliyatında “enükleasyon” şeklinde çıkarılmasına imkan verir ve bu enükleasyon sırasında kapsül görülebilir. 

Seneler içerisinde sonradan büyüyen prostat dokusu (buna adenom denir) daha da büyüdükçe prostatik üretrayı daha da sıkıştırır, diğer yandan prostatın mesaneyi yukarı doğru kaldırmasının da tesiriyle hasta, daha zayıf idrar yapmaya başlar. Mesanenin içindeki idrarı daralmış bir çıkış yolundan boşaltmaya çalışması duvarının kalınlaşmasına ve içinin düzensiz, girintili çıkıntılı  bir hal almasına (buna trabekülasyon denir) yol açar. Bu değişikliklerin sonucunda hastada bazı şikayetler başlar.

• Sık idrara çıkar,
• Geceleri de sık idrara kalkmalar başlar,
• İdrar yapmaya teşebbüs ettiğinde bir süre bekledikten sonra yapabilir.
• Daha ileri safhalarında hasta idrarını boşaltmak için ıkınmak mecburiyetinde kalabilir.

Bütün bu şikayetlerin (belirtilerin) derecesinde, elbette prostatın ne kadar büyük olduğunun önemi vardır. Ancak bazen şikayetler prostatın büyüklüğü ile orantılı olmayabilir, hatta prostat küçük olmasına rağmen hastanın şikayetleri çok fazla olabilir.  Bu şikayetlerin ortaya çıkmasında yaş ile ilgili mesane kası (detrusor) fonksiyonlarının bozulması da önemli  rol oynar.

Mesane Boynu Obstrüksiyonu : Küçük prostatların çok şikayete sebep olmasında mesane boynu obstrüksiyonu  dediğimiz durumun da rolü vardır.  Mesane boynunu açıp kapayan sirküler yani dairevi kasların çok kalınlaşması, kuvvetlenmesi de prostat büyümesine benzer belirtilerin ortaya çıkmasına sebep olur. Buna “mesane çıkış obstrüksiyonu” da denir. 

İster şikayetleri nedeniyle ister kontrol amacıyla üroloji uzmanına gelen hastalara bazı testler yapılır.

• PSA testi,
• Pelvik Ultrasonografi,
• Üroflowmetri,
• İdrar tahlili ve kültürü

 Bu testlerin en önemlisi PSA testleridir.

Prostat Spesifik Antijen (PSA) prostat hücreleri tarafından üretilen bir antijendir. Bu antijen meninin kıvamını düzenler. PSA nın az bir kısmı da kanda dolaşır. Prostatın benign büyümesinde çok az yükselen PSA, Prostat iltihabı ve prostat kanseri gibi hastalıklarda daha fazla yükselir.

Ayrıca prostat biyopsisi sonrasında, TUR gibi idrar yolu ameliyatlarından sonra, ejekülasyon, idrar yolu retansiyonu, sonda konması ve  prostat masajı sonrasında da PSA yükselebilir. Dolayısıyla, PSA bakılırken, yukardaki durumların olup olmadığı soruşturularak, dikkate alınmalıdır.

Yapılan araştırmalarda, yalnız başına PSA testinin değil, Serbest PSA ve başka benzer testlerin de yapılmasının daha doğru sonuçlar verebileceği gösterilmiştir. Kanda dolaşan PSA’nın büyük bir çoğunluğu proteinlere bağlı olarak bulunur. %5-35 arasındaki PSA ise her hangi bir proteine bağlı olmadan kanda dolaşır. Buna serbest PSA denir, tek başına anlamı yoktur. Total PSA değerinin yüksek çıkması halinde veya  doğruda Total PSA ile birlikte bakılır. Serbest PSA’nın total PSA ya oranı 0,20 üzerinde ise prostat kanseri ihtimalinin düşük olduğu varsayılır. Bu oran hesabı Total PSA 4-10 ng/ml arasında geçerlidir,  üstünde ise dikkate alınmaz.

(Serbest PSA’nın total PSA ya oranının %10 olduğu hastaların %56 sında prostat kanseri ihtimali varken oran %25 ise hastaların %8 inde prostat kanseri tespit edilir.) 

PSA nın normal seviyesini belirlemek amacıyla yapılan çalışmalarda, PSA değerinin 1 ng/ml nin altında olduğu çok düşük değerlerde bile %6.6 hastada prostat kanseri tespit edildiği gösterilmiştir. Bununla birlikte PSA değeri arttıkça kanser görülme ihtimali artmaktadır.

PROSTAT BÜYÜMESİ İÇİN YAPILAN AMELİYATLAR

• BPH şikayetleri ve bulguları için kullanılan ilaçlar, hastayı rahatlatmadıysa
• Hastada 80 ml den fazla rezidüel idrar varsa,
• Hastanın üroflowmetrisinde maksima flow 10 m l altında ise,
• Hasta idrarını yapamayıp sonda konulmuşsa,;
• Artık prostat ameliyatı yapmanın zamanı gelmiştir.

Bu belirtilerden, sonda konması, idrar akışının ileri derecede zayıf olması (7ml/sn altında), 100 ml üzerinde rezidüel idrar bulunması gibi bulgular, mutlak ameliyat nedenidir, uygun olan en kısa zamanda ameliyat edilmeli, hastanın rahat idrar yapması sağlanmalıdır.

Hastanın orta derecede şikayetlerinin olması, idrar akımının 8-15 arasında olması, rezidüel idrar miktarının 80 ml altında olması gibi bulguları olan hastalara ise, ameliyat olmaları tavsiye edilir, bu durumda hasta tercihi de önemlidir.

Yapılacak ameliyatın şekli, her ne kadar, hastanenin elindeki teknik imkanlara veya doktorun tecrübesine bağlı ise de, çoğu hasta, prostat ameliyatları konusunda internetten bilgi edinmekte, kendilerine en az zarar verecek, kanamaya, idrar  kaçırmaya  ve sertleşme kaybına yol açmayacak yöntemlere yönelmektedir. Hasta isteklerine en uygun yöntemlerden biri olan HOLEP  ameliyatını tercih eden hasta sayısı, buna bağlı olarak HOLEP  ameliyatı yapma gayreti içine giren hastane ve doktor sayısı da  giderek artmaktadır

Burada en yaygın olarak kullanılan prostat ameliyat şekillerinden kısaca bahsedilecektir.

Açık ameliyat : Göbek altından yapılan bir keşiden sonra idrar kesesinin de açılarak, prostatın parmakla, etrafından ayrılarak (enükleasyon ) çıkarılmasıdır. Suprapubik, Retropubik ve  perineal yoldan yapılan çeşitleri vardır. Prostat tamamen çıkarılabilmesine rağmen, kanama olması, sondanın uzun süreli kalması, yara iyileşmesi ile ilgili problemler görülebilmektedir. TURP ameliyatlarının her yerde yapılabildiği günümüzde, doktorun tecrübesine göre, 80-100 ml den büyük prostatlarda açık ameliyat tavsiye edilmektedir. Halbuki HoLEP ameliyatıyla 200-300 hatta 400 ml büyüklüğündeki prostatlar da tedavi edilebilmektedir. Bundan dolayı, hastalar yaptıkları araştırmalar sonucunda HoLEP ameliyatına ulaştıklarında aradıkları ideal ameliyatı bulmuş olmanın mutluluğunu yaşamaktadırlar.  

TURP (Prostatın Trans Üretral Rezeksiyonu) : Hastanın idrar yaptığı normal idrar yolundan (üretra) 8mm çapında bir aletle (Rezektoskop) girilerek, prostatın küçük parçalar halinde çıkarılmasıdır. Bu ameliyat 80 ml ye kadar olan prostatlarda yapılabilir. Kullanılan kotere göre, monopolar TURP, bipolar TURP gibi yöntemler uygulanabilir. Bipolar yöntemlere, plazmakinetik yöntem de denilmektedir ve bu yöntem de serum fizyolojik kullanıldığından TUR sendromu rizki yoktur.

En önemli dezavantajı, prostatın tamamının çıkarılamaması ve geride çıkarılmış olması gereken adenom dokusu kalmasıdır.  Miktarı doktorun deneyimine göre değişen bu dokulardan dolayı, hastalar bazen, hiç rahatlık hissetmeyebilecekleri gibi, 5-7 sene sonra, bir yandan kalan dokuların büyümesi, bir yandan kapsülün düzensiz kontraksiyonuna bağlı olarak, hastanın şikayetleri giderek artar ve yeniden ameliyata gerek duyulabilir.  HOLEP ameliyatında ise sonradan büyüyen doku olan adenomun tamamen çıkarılmasından dolayı sonradan büyüme olmamakta, yeniden ameliyat gerekmemektedir. HOLEP ameliyatı yapılan hastaların uzun süreli takiplerinde idrar akım hızının devam ettiği, HOLEP ameliyatının açık ameliyat ve TUR ameliyatına göre daha az komplikasyonu  olduğu gösterilmiştir.

Greenlight prostatektomi :  KTP laser ile prostatın buharlaştırılarak tedavisi 2000 li yılların başlarında, oldukça yaygın olarak kullanılmışsa da, büyük prostatlarda çok doku kalması, irritasyon semptomlarının çok olması, patolojik inceleme için doku alınamaması,  her hastada pahalı tek kullanımlık problar kullanılması gibi nedenlerden dolayı günümüzde tercih edilmemektedir. HoLEP ameliyatında, doku kalmaması, patolojiye doku gönderilebilmesi, irritasyon semptomlarının çok az olmasından dolayı HoLEP ameliyatı giderek daha çok doktor tarafından yapılmaktadır. 

BipoLEP ameliyatı : Bipolar koter kullanılarak adenomun enüklee edilmesidir. Yöntem HOLEP ameliyatına benzer, ancak Holmiyum laser fiberinin ucunda meydana gelen basınç baloncukları olmadığından enükleasyon daha zor olmaktadır. HoLEP ameliyatında ise laser probu dokuya hiç dokunmadan (no touch) koagülasyon yapılabilmekte, fiberin ucunda saniyede 40-50 kere tekrarlayarak meydana gelen basınç sahası adenomun disseke edilmesine yardımcı olur.

ThuLEP ameliyatı :   HoLEP ameliyatının Thulium Laser ile yapılan şeklidir. Ancak ThuLEP ameliyatında HoLEP ameliyatında olduğu gibi basınç balon sahası olmadığından adenom ile kapsül arasındaki klivaj tam olarak ayırdedilemez ve kapsül üzerinde rezidü adenom kalır. HoLEP ameliyatına büyük bir üstünlüğü yoktur.

HoLEP ameliyatı : 1995 yılında Yeni Zelanda’da Peter Gilling’in Holmium Laser’i kullanmaya başlamasıyla gelişmiştir. Başlangıçta Holmium Laserin gücü düşük olduğundan ve  morsellatörler olmadığından çok yaygınlaşmadı. Ancak HoLEP ameliyatı, Holmium Laser cihazlarının gelişmesi, daha yüksek güçlü cihazların yapılması ve morsellatörlerin kullanılmaya başlanması ile daha çok kullanılır olmuştur.

HoLEP ameliyatı Avrupa’da ilk olarak Berlin’de Prof. Peter Kuntz tarafından kullanılmaya başlanmış ve daha sonra diğer kliniklerde de yapılmaya başlanmıştır. Biz de Türkiye’de HoLEP ameliyatının yapılmadığı 2010 yılında Berlin’de Prof. Kuntz ve Carin Lehrich’ten HoLEP ameliyatını öğrenerek, Türkiye’de düzenli olarak HoLEP ameliyatı yapmaya başladık.

HoLEP ameliyatı nasıl yapılır.: HoLEP ameliyatında 26 F Devamlı akımlı (Continius Flow ) Laser Rezektoskop kullanılır. 26 F   8.6 mm demektir ve TURP de kullanılan rezektoskop kılıfının aynısıdır. Tek fark tetik denilen working elementdir. HoLEP ameliyatında bu tetiğin içinden geçirilen laser probu (Laser fiberi) ileri geri hareket ettirilebilir.

HoLEP ameliyatının değişik modifikasyonları vardır. Başlangıçta HoLEP ameliyatında trilober yöntem uygulanıyordu. Prostat  5-7 hizalarından  mesane boynundan veru montanuma kadar insize edildikten sonra önce orta lop sonra da lateral loplar enüklee edilir, mesaneye atılır ve morselle edilir. Bazı prostatlarda bariz orta lop olmamasından dolayı yalnız 5 veya 7 hizasından veya ortadan 6 hizasından insizyon yapılarak bilober enükleasyon şeklinde her iki lop mesaneye itilir ve morselle edilir.

Prostatın hiç insize edilmeden ve lopları ayrılmadan enblok yöntemle çıkarılması yönteminde insizyonların yapılmamasından dolayı zaman kazanılacağı düşünülmüşse de, bu yöntemde sfinkterin aşırı gerilmesi postoperatif geçici idrar kaçırma oranının yüzde 13 gibi yüksek oranda olmasından dolayı çok kullanılmamaktadır.

Retrograd Sfinkter Koruyucu (Low tention= sfinkterde gerginlik yapmayan) HoLEP yöntemi : (Retrograde Sphincter Protective =RSP HoLEP)

Biz de grubumuzda, trilober, bilober, enblok HoLEP yöntemlerini uyguladıktan sonra bu yöntemlerin eksik taraflarını tamamlayan, öğrenmesi daha kolay olan, daha kısa zamanda yapılabilen bir HoLEP yöntemi geliştirdik ve adına Retrograd sfinkter koruyucu (Low tention= sfinkterde gerginlik yapmayan) HoLEP yöntemi dedik. 

Bu RSP HoLEP yönteminde sistoskopiyi takiben, verumontanumun hemen önünden klivaj bulunur,erken apikal enükleasyon yapılır ve  klivaj takip edilerek mesane boynuna kadar gidilir.  Saat 5 hizasında enükleasyon tamamlandıktan sonra adenom saat 5 hizasından, üretra lümeni ile kapsül arasından süratli ve emniyetli bir şekilde kesilerek  mesane boynuna kadar ulaşılır. Saat 12 hizasında adenom  ile kapsül ayrıldıktan sonra, adenomu tutan mukoza uzun bırakılarak kesilir ve saat 12 hizasından kesilerek her iki lop ayrılır. Böylece tamamen serbestleşmiş olan sol lop mesaneye itilir.

Sol lobun yokluğundan dolayı , Sağ lobun enükleasyonu  daha kolaydır.

RSP HoLEP ameliyatı sırasında sfinkteri gerdirecek hareketler yapmamaya çok dikkat edilir.

HoLEP ameliyatı nontravmatik ve çok az kanamalı olduğundan hastalar yataklarına döndüklerinde kendilerini çok iyi hissederler ve hastanede çok kısa kalırlar.

HoLEP AMELİYATININ AVANTAJLARI

• HoLEP ameliyatı, her büyüklükte prostata yapılabilir.,
• HoLEP ameliyatında çok iyi kanama kontrolü sağlanır, kanama ihtimali olan damarlar görülerek daha kanamadan, koagüle edilir.
• HoLEP ameliyatında sonradan büyüyen doku yani adenomun tamamı çıkarılabilir, bundan dolayı hasta çok rahat idrar yapar, tekrar büyüme ve tekrar ameliyat gereksinimi olmaz.
• HoLEP ameliyatının ereksiyon üzerine zararlı tesiri yoktur. Bunun sebebi, holmiyum lazerin doku derinliğinin sadece 0.4 mm olmasıdır. Lazer kapsülü geçip, kapsül etrafından geçen ereksiyon sinirlerine zarar vermesi mümkün değildir.
• HoLEP ameliyatı kan sulandırıcı ve Kardiyorespiratuar sorunları olanlarda da yapılabilir,
• HoLEP ameliyatında sonda çok kısa süre kalır.
• HoLEP ameliyatından sonra hastanede kalış süresi çok kısadır.
• HoLEP ameliyatı sonrasında hasta çok iyi idrar yapar.
• HoLEP ameliyatından sonra çıkarılan dokular patolojik inceleme için
• Gönderilebilir.